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カード名義
(英数半角)

(例)SAKAGORO KOUSOKU
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カード
お支払い方法 回払い
リボ払はRevolvingを選んで下さい(AMEXはリボ不可)
カード番号
(英数半角)

(例)4111111111111111
有効期限
電話番号
(英数半角)

日中連絡可の携帯等 英数半角

エクストリーム
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